Reacciones inflamatorias
Las reacciones inflamatorias agudas aparecen de manera inmediata tras la realización del tatuaje y se prolongan durante 1-2 semanas como consecuencia de la agresión que suponen las múltiples infiltraciones intradérmicas de pigmento. Se trata, por tanto, de un efecto secundario esperable y prácticamente constante tras la realización del tatuaje, por lo que los pacientes son advertidos de antemano por el tatuador y no suelen requerir asistencia médica, a lo sumo la aplicación de un corticoide tópico.
Por otro lado, las reacciones retardadas ocurren semanas e incluso años tras la realización del tatuaje. Aunque se ha pretendido clasificar estas reacciones tardías en distintos patrones clínico-patológicos, en la práctica puede resultar difícil tal individualización debido, por un lado, a la inespecificidad de las manifestaciones clínicas y, por otro lado, al solapamiento de los patrones histológicos. Se ha comunicado la aparición de estas reacciones retardadas como manifestación clínica del síndrome de restauración inmunológica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los que se inicia terapia antirretroviral.
Las dermatitis de contacto alérgicas se caracterizan clínicamente por la aparición de lesiones eccematosas limitadas al área tatuada con ocasional generalización secundaria. Histológicamente, se caracterizan por la presencia de acantosis, espongiosis y un infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. Los tatuajes rojos, especialmente aquellos que contienen mercurio, son los que ocasionan con más frecuencia este tipo de reacción retardada. Las reacciones fotoinducidas se manifiestan por la aparición de lesiones eritemato-edematosas tras la exposición a radiación ultravioleta. Los tatuajes amarillos o rojos que contienen cadmio en su composición son los que con más frecuencia provocan esta fotodermatosis. Para algunos autores las reacciones liquenoides son las que se presentan con más frecuencia y se caracterizan, tanto desde un punto de vista clínico como histológico, por la presencia de lesiones similares al liquen plano en un área concreta del tatuaje . Los pigmentos que contienen mercurio en su composición son los más frecuentemente implicados en este tipo de reacciones.
Figura 1. Reacción inflamatoria eccematosa por pigmento negro.
Figura 2. Reacción inflamatoria liquenoide por pigmento rojo.
También se han descrito reacciones granulomatosas (fig. 3) que desde un punto de vista histológico se pueden presentar bien como reacciones a cuerpo extraño con numerosas células gigantes que contienen en su interior partículas de pigmento, bien como reacciones de hipersensibilidad con escasas células gigantes. Estas reacciones granulomatosas se han asociado al uso de cromo, mercurio, cobalto y manganeso. De manera más infrecuente, se ha descrito la aparición de granulomas sarcoideos en el interior del tatuaje. Este hallazgo puede ser inespecífico o tratarse de la manifestación clínica inicial de una sarcoi dosis sistémica, por lo que en tal situación es necesario descartar la presencia de otras manifestaciones de la enfermedad.
Figura 3. Reacción inflamatoria granulomatosa tras micropigmentación del reborde labial.
Las reacciones pseudolinfomatosas se manifiestan como nódulos eritematovioláceos indurados limitados al área tatuada (fig. 4). Histológicamente simulan linfomas cutáneos T o B, aunque su comportamiento biológico, por definición, es benigno. De manera característica, los linfocitos que componen este tipo de infiltrados pseudolinfomatosos muestran policlonalidad, al contrario que los auténticos linfomas cutáneos. Este tipo de reacción cutánea se ha descrito asociada al uso de pigmento rojo fundamentalmente, pero también al verde y al azul.
Figura 4. Reacción inflamatoria retardada por pigmento rojo. El estudio histológico mostró un patrón de respuesta histológico pseudolinfomatoso.
Por último, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HP) es un patrón histológico reactivo, que de manera infrecuente se presenta como efecto secundario tras la realización de un tatuaje. La importancia de este hallazgo histológico radica en la dificultad a la hora de diferenciarlo de auténticas neoplasias cutáneas como el carcinoma escamoso o el queratoacantoma. El diagnóstico preciso puede resultar especialmente complejo en caso de obtención de biopsias incompletas por afeitado o punch cutáneo, por lo que en estos casos es siempre recomendable la realización de biopsias escisionales. La HP se caracteriza desde un punto de vista histológico por una acantosis irregular que afecta la epidermis y el infundíbulo folicular, ausencia de atipia citológica y una escasa actividad mitótica. Dado que la HP se ha descrito como patrón reactivo ante distintos procesos infecciosos, se recomienda la realización de tinciones para descartar la presencia de hongos, bacterias y micobacterias.
Fenómeno de Koebner
La realización de un tatuaje supone una agresión cutánea y como tal puede desencadenar la aparición de ciertas dermatosis a través del fenómeno isomórfico de Koebner. La aparición de lesiones psoriasiformes sobre áreas tatuadas fue descrita inicialmente por el propio Heinrich Koebner en 1872 y desde entonces se han publicado varios casos adicionales. Este fenómeno también ha sido comunicado en relación a tatuajes con la sarcoidosis, el pioderma gangrenoso o el lupus eritematoso cutáneo. Adicionalmente, la aparición de una sarcoidosis sobre tatuajes se ha descrito como manifestación clínica del síndrome de restauración inmunológica en pacientes infectados por el VIH que inician terapia antirretroviral.
Aunque la aparición de un liquen plano sobre un área tatuada es posible teóricamente al ser bien conocida la predisposición de esta dermatosis a presentar el fenómeno isomórfico, en la práctica puede resultar difícil diferenciar un auténtico liquen plano de las ya comentadas reacciones liquenoides localizadas en las áreas tatuadas.
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